醫學發展新訊-- 紐約時報(New York Times) 2007/2/25

在心臟支架的的時代，重新檢視冠狀動脈繞道手術

有些醫師說也許現在該我們重新檢視心臟繞道手術(Cardiac Bypass Surgery)是時候了。在這當中也包含了一些精通於心臟支架治療的心臟內科醫師。當然，我們並不會預期繞道手術突然大幅地取代心臟支架來治療每年百萬數量受患於心臟動脈阻塞的美國人民，畢竟繞道手術還是比起置放支架來的更侵略性，並且更具有潛在的危險。

但是，根據最新地對於心臟支架長期使用的安全考量，以及越來越多的資料顯示，阻塞狀況非常嚴重的病患進行繞道手術的效果，會比使用心臟支架來的好。紐約的Lenox Hill醫院的心臟支架研究主任Kirt Garratt醫師說:「也許心臟科醫師將心臟支架技術發展使用的太快了一些。」

參考以往十年的醫療和經濟數據，在過去十年中，心臟繞道手術的進行率下降了三分之一，去年大約是365,000起案例，而接受心臟支架的的病患人數則是迅速飛升到接近一百萬。而在某些情況下，心臟支架的偏好其實是來自於一些病患害怕或厭惡重大手術所造成的。

在北加州的Kaiser Permanente醫院的資深心臟血管醫師，Ralph Brindis醫師說:「大多數的時候，我都會建議採用繞道手術，而病患總是苦苦哀求我使用心臟支架。」無可否認地，心臟支架是一個大的市場，像是Boston Scientific和Johnson&Johnson的強力推廣，他們的心臟支架銷售在去年就達到總額2.9億美元。而在醫療過程中，心臟科的專科醫師是最有可能診斷到病患的心血管疾病，而且在大多數的情況下也是安裝心臟支架的醫師，因此他們的判斷就會大幅地影響病患是否會接觸到心臟血管醫師，以及影響到心臟支架或是繞道手術的選擇。

同時，許多的醫療保險都控制他們對於繞道手術的給付，然而隨著新機器和儀器的引進，安裝心臟支架的費用也隨之提高。因此，現在平均來說，對於一個有多重阻塞(multiple blockage)的病患來說，選用繞道手術或是心臟支架，兩者的花費幾乎接近相同，大約是30000美元。(根據American College of Cardiology以及American Heart Association)

因為這些原因，心臟血管諮詢專家John O. Goodman表示，心臟外科醫師的平均收入，在通貨膨脹因素扣除後，從1990年的年收入102萬美元下降到去年的42.5萬美元。而心臟科醫師則從1990年的39.2萬美元上升到去年的55.5萬美元。而雖然他預測今年繞道手術的案例將會上升，但是他並不預測會上升多少。

造成心臟支架與繞道手術的增減的原因乃是因為有新的證據顯示，使用心臟支架時，會有無法偵測到的潛在危險。最新的證據顯示，使用最熱門的塗藥支架(以防止血管再度阻塞)的病患，在經過長時間後，有微小的可能性會形成致命性的血管阻塞。因此，對於病患有兩個以上的多重阻塞時，原先經濟實惠的心臟支架與繞道手術在效益比較，現在已經有了改變。

根據美國心臟協會(American Heart Association)，對於擁有多重阻塞的病患，在治療上建議採用繞道手術。但是有些醫師表示，很多病患都不曾從他們的心臟科醫師得知這樣的訊息。美國心臟協會和心臟科學會所組成的聯合委員會主任Sydney C. Smith Jr.醫師說明，在近期內他們將會制定出新的指導方針，屆時將可以明確地劃分使用心臟支架和繞道手術的正確時機。

另外一個爭議點在於有持續增加的資料顯示繞道手術可以使的狀況非常惡化的病患維持較久的生命。對於病患作長期的追蹤研究，也引發許多外科醫師認為，擁有多重阻塞的病患如果接受心臟支架後有可能會在數個月或是數年後死亡。在亞特蘭大的Emory University醫學院的心臟胸腔外科主任，Rober A. Guyton醫師認為，每年有多達20萬人原本應該接受繞道手術，但是卻裝上心臟支架，他的研究數據乃是來自新英格蘭，紐約，和Duke University等4萬個病患。

心臟支架和繞道手術兩者都是為了改善像是胸腔疼痛或是呼吸急促的這些徵狀，這些徵狀乃是因為心臟血管的阻塞或狹小，而這樣的情況最後就會演變成心肌梗塞或是心臟衰竭。而心臟支架和繞道手術兩者都無法完全地抑制血管阻塞的形成，但是繞道手術可以由人體的其他部位截取一段血管，然後讓血液完全地繞過原本產升病變的心臟血管，如此一來可以回復提高較多血流量，也可以維持較久的時間。

當然進行繞道手術還是免不了有傷口，以及鋸開胸骨的的過程，但是隨著技術進步，繞道手術已經漸漸變的比較緩和了，例如替代用的血管可以自手臂或是腳上取得，比起以往的手術，現在都以很小的傷口，低侵入性的方法來進行手術。目前大約20%左右的繞道手術已經不需要停止心臟正常跳動，然後接上心肺機，因此也除去過往被認為是造成病患中風的原因。而甚至還有一些繞道手術可以利用機械手臂來進行。

大多數在心臟支架和繞道手術間的爭論都在於一些複雜狀況的病患身上，像是59歲的Edgardo Hilario，他是在紐澤西州的K-Mart超級市場的堆架作業員，在他去年秋天因為劇烈的胸部疼痛而住院後，醫生們發現在他的3條動脈血管中有4處發生嚴重阻塞。而Hilario先生在上個月於Newark的St. Michael's醫學中心接受手術，該醫院是擁有337個床位的教學醫院。

在該醫學中心的心臟外科主任就是Mark W. Connolly醫師，他在2006年接受美國心臟協會表揚為年度最佳醫師。他也是一個著名的心臟支架專家。在每年的年會上，他被邀請上台演說去前秋天的狀況。Connolly醫師說，像是Hilario先生和另一位病患，Francisco Tobio先生所接受的繞道手術，他已經向超過4000個病患執行過這樣的手術，而這些病患如果換做是到其他的醫院，大多數都會被採用心臟支架治療。

事實上，在Tobio先生抵達醫院時，他原本是認為他將會由Fayez Shamoon醫師來幫他置入心臟支架，因為Shamoon醫師之前也曾經治療了Tobio先生的妻子。但是在觀察了Tobio先生的X光片後，史的Shamoon醫師和Connolly醫師協商，最後兩位醫師一起向病患建議採用繞道手術。Tobio先生說:「Shamoon醫師在我老婆身上放置了3個心臟支架，因此我相信他。」

當治療方法有疑問時，所有的醫院都希望心臟科醫師和心臟外科醫師一同協商來治療病患，然而卻很少有病患會主動要求，除了和心臟科醫師會診外，也要和心臟外科醫師會診，在這種情況下通常就只有仰賴像是Shamoon這樣的醫師來開啟溝通協商。因此許多醫師說，這樣一同協商發生的機率只有看該醫院的心臟科醫師和心臟外科醫師是否相互尊重，並且是否願意互相合作。

心臟科醫師表示，另外一個因素是，有些心臟外科醫師不願意接受此類複雜的手術，尤其是在紐約州和加州，這些地方都開始紀錄並且報告外科醫師的手術統計數字。在榮民醫療機構的的首席心臟科醫師，Robert Jeese醫師表示，因為手術統計數字的關係，有些醫師開始將手術推還給心臟科。

這些統計資料的來源都是非常嚴格的，少數的部分是來自於隨機的臨床試驗，而繞道手術的統計數字主要都來自於重要的大醫院對於病患作長期的追蹤研究。有些研究員表示，這樣的統計數字可以比起臨床試驗報告更精準的反應醫療的執行效果，而這些數據都是來自於是先篩選過的病例，但是也有部分的研究員認為，由於這些資料都是被隨機抽取，因此對於找尋未來研究的方向會比較有用。

目前有兩個臨床試驗正在執行當中，是意圖比較對於狀況非常惡劣的病患，使用心臟支架或是繞道手術的優劣比較。其中的一個試驗是由Boston Scientific所資助，隨機指派1500位病患進行心臟支架或是繞道手術，另外一個試驗則是由國家心肺血液機構(National Heart, Lung and Blood Institute)，主要是在比較糖尿病患者並且擁有多重冠狀動脈阻塞，使用心臟支架和繞道手術的優缺點比較。

前者的臨床試驗預計要等到明年的後半年之後才會有結果，而這些試驗的初期報告也不能作為參考或是結論，因此心臟支架的安全性疑慮還是有待商議。而等到完整的試驗結果在2012年出爐時，屆時可能會不完全適用於當時的醫療技術。

儘管有各界目前十分鍾愛心臟支架，諮詢專家Goodman先生認為今年的心臟繞道手術數量將會增加，心臟支架潛在的危險性可能是其中的一項原因，但是也還因為先前接受心臟支架置放的病患也漸漸地需要後續的治療和處理。這也是72歲，身為雅詩蘭黛行銷主管的Joseph Gubernick所面臨的。

Gubernick先生在2000年時到日本出差，卻心臟病突發，於是在Lenox Hill醫院接受了4個金屬心臟支架的放置治療，去年秋天，他開始感覺到一些徵狀，而他覺得很有可能是有新的阻塞發生，於是他打了電話給在St. Michael's醫院的Connolly醫師。在St. Michael's醫院的心臟科醫師，Jonathan Goldstein醫師對Gubernick先生拍攝了胸腔X光照片，並且告訴他:「心臟支架的時代已經過去了。」

Connolly醫師在去年12月20日對Gubernick進行了繞道手術。

「我已經重回到工作崗位上，而且我覺得一切好極了!」Gubernick說。

Connolly醫師在Newark的St. Michael's醫院使用Luxtec頭燈設備進行繞道手術

使用Luxtec頭燈攝影裝備，將所進行的手術以高品質的方式紀錄錄影

本文節自2007.2.25日紐約時報
原文作者 BARNABY J. FEDER  譯者Johnson Chiu

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